当事人姓名      

当事人单位      

当事人专业技术职务      

事故责任人所在部门认定处理意见      

事故情况、级别及处理意见：      

部门负责人（签字）：      

                                    年      月      日      

教务处      

意见      

                         教务处负责人（签字）：      

                                    年      月      日      

组织人事处      

意见      

                        组织处负责人（签字）：      

                                    年      月      日      

校长      

意见      

                             主管校长（签字）：      

                                    年      月      日