职称

职务

系（院、部）

岗位

教学事故概况

具体说明事故情况（事实、时间、地点、发现人）： 

调查认定人（签字）： 

                                      年      月      日 

调查认定系（院、部）部意见

事故等级和处理意见（是否属实、依据条款等）

                          系（院、部）负责人（签字）： 

                                     年      月      日 

教务处意见

                   教务处负责人（签字）：

                                     年      月      日

组织人事处

意见

                   组织处负责人（签字）：

                                     年      月      日

学院意见

                        主管校长（签字）：

                                     年      月      日

责任人意见

                          责任人（签字）：

                                     年      月      日